辨析奇症必求其本,圆机活法方不拘一

名医简介

杜雨茂(1934〜),陕西中医学院教授。

所谓奇症,主要指病例罕见、症状奇特、逾出常例之外,使人在认识上感到迷惑,处理时颇为棘手的一类病证。每一位从事临床工作的中医师都可能遇到奇症,而且随着实践时间的推移,接触奇症的机会也相应增多。因此,如何辨治奇症,以期取得较满意的疗效,就成为医家所重视的问题。这里,我将个人治疗奇症过程中的一些体会,结合如何辨治奇症的问题,谈谈个人浅见。

勤学多思 圆机活法。

晋•王叔和曾云:“夫医药为用,性命所系,和鹊至妙,犹或加思,仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验”。这说明前贤是极重视在临床工作中采取认真和多思的态度的。有些奇症,在中医典籍中早有明训,但在临床上往往还是得不到恰当的处理,原因就在于医者或涉猎医籍局限,或虽读过有关记载而没有深思理解,难以致用之故。

喜唾

王某,男,45岁,教师。1980年11月2日初诊。

自诉平素饮食不节,2个月前忽觉唾液较常增多,后渐加重,每分钟要唾四五大口之多,说话吃饭时更是涎液不断外涌,以致不能讲课。唾液清冷,夹有白痰,咽喉干燥,四肢乏困,食欲不振,大便稀溏,小便色白不利。曾服过西药维生素氏、B6、谷维素等及清咽开胃中药多剂,均无疗效。舌质淡嫩,苔薄白滑润,脉沉细无力。辨证属“喜唾”。盖脾阳亏虚不能摄涎所致。治宜健脾温中燥湿化痰,方用理中汤加味。

处方:

党参15g、炙甘草6g、干姜8g、白术15g、半夏12g、茯苓12g、陈皮9g、桔梗9g、焦山楂14g。

5剂后,唾液减少,复诊守原方略事加减,继服12剂后痊愈。半年来多次随访未见复发,病者已恢复正常教学工作。

《伤寒论》395条云:“大病差后喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”正与本例相合。本例虽不起自大病后,但其主症亦为喜唾久不了了,其脉症亦显属脾阳亏虚,故方以理中汤健脾温中为治,药中病机而收捷效。本例亦曾经多位中医诊治,辨证用药皆与病机相悖,治不合拍,故而不效。所以临证须联系其所学多加思考,于此可见一斑。

紧扣病机 治病求本。

奇症的外在表现尽管奇特迷离,但仍和一般疾病一样,都是对内在本质(病机)的反映,但却是一种扭曲变形的反映。因此,在遇到奇症时,不要被其表面现象所迷惑,而应运用自己已有的理论知识,对其所出现的症状,进行认真细致的具体分析,透过表面现象,抓住内在本质。这种建立在深广的中医理论知识和为病人高度认真负责的工作作风基础上的分析思考,是帮助我们正确地治病求本、判定其病机所在的关键一环。接着就是紧扣病机,立法施治,使病证好转和趋向痊愈。

食㑊

王某,女,50岁,干部。1987年9月2日初诊。

多食易饥2年余,初起突感食难解饥饱,日进食四五顿仍感饥饿,每于夜间醒来还要加餐,一昼夜进主食总量由原来的500g增至lkg,至今已达1.2kg,体重却渐减。曾在西安市几家医院门诊及住院诊治,经多种检验排除了糖尿病及甲状腺机能亢进等,西医未能确诊,辞为不治。转中医治疗亦近1年,多从中消论治,给予滋补之剂,效亦不著。患者遂失去治疗信心,已1年余未再治疗。近因病情有加重趋势,日进食2kg仍时感饥饿,四肢乏力,故来求予作法诊治。察患者体瘦,面色略暗,大便自罹病以来一直干燥,脉细弦,舌淡红,苔灰白,尿黄,大便干结如栗。分析此病多食而不多饮,尿黄而量不多,历2载有余,体虽疲而未致形削,尚可坚持轻工作,别无他苦,然究属何疾?思之有倾,恍然悟之,此病当属“食㑊”。《素问•气厥论篇》云:“大肠移热于胃,善食而瘦人,谓之食㑊。”正与此病切合。此患者胃热则消谷善饥,大肠有热则便结,但因脾气虚弱,虽纳食较多却不能较好地运化吸收其精微,故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠,佐以健脾,方用白虎汤合四君子汤化裁:

知母10g、生石膏25g、炙甘草3g、薏米25g、升麻9g、火麻仁25g、党参15g、白术12g、云苓12g。

服药12剂后,腹中饥饿感减轻,夜间不需加餐,大便转润,但停药则症复如初。遂于原方中加黄芩9g、枳壳9g、地骨皮12g,以加强清泄之力。服12剂后,病情变化仍不明显,且感口渴,考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足。故改用小承气、白虎及四君子汤合方化裁:

酒军6g、枳实10g、厚朴12g、知母10g、生石膏30g、炙甘草6g、薏米30g、白术12g、沙参15g、麦冬12g。

服6剂后即显效,继续服12剂,各症渐消除,饭量正常,日进主食500g左右,二便正常,近20天来体重较前增加5kg,精神转佳,病已告愈。为巩固疗效,宗前法加养阴之品,以防燥热复作:

麦冬10g、天冬8g、丹参18g、女贞子12g、酒军6g、枳实10g、厚朴12g、知母10g、生石膏30g、炙甘草6g、薏米30g、白术12g。

连服6剂后停药,观察月余,前病未再复作,体健如常。

就食修病来说,临床鲜见,其与中消证似是而非,本例虽病历2载,中西杂治,皆因未找到其病机之癥结,治无寸功。接诊后按《内经》所示,细析其病机,并紧扣病机,立法遣方,药与病合,故使2年多之顽疾得以在短时内根除。医者病者,两相欢愉。

详辨细析善抓主证

所谓主证,即是指一组能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌。在奇症的辨治中,通过对其症状的周密分析,分清主次,紧抓主证,就可得出相应的诊断,并据此立法遣方,随着其主要矛盾的解决,其他次要矛盾也就迎刃而解了。因此,善抓主证,不失为一种辨证施治的快捷方法。

外伤澉然自汗

张某,女,42岁,农民。

素体健,1978年秋拉车送肥,途经一坡道,不慎失足跌倒,架子车下滑,一侧车轮从其腹部轧过,当时即感腹痛、腰痛、尿血,遂送我院附属医院外科住院诊治。经检查认为是一侧肾脏受损,但不严重,给予益损化瘀止血之剂治疗,次日血尿止,腰不痛,精神好转。但患者手足及胸部汗出绵绵不断,乃邀我会诊。查患者腹中隐痛,脉缓,手足心及胸部自汗不止,别无所苦,乃断为营卫不和。书方桂枝汤2剂,服后无效。再诊时问患者大便情况,告知自外伤后今已4日未大便。因思《伤寒论》193条曰:“伤寒转系阳明者,其人澉然微汗也。”又186条云:“不更衣,内实,大便难者,此名阳明病也。”此病入手足及胸部澉然汗水出不断,加之大便困难及腹痛,阳明主证已备,脉缓乃邪实于里,脉道迟滞所致,前辨之营卫不和乃误也。遂改用调胃承气汤加桃仁、红花等化瘀药。

处方:

大黄9g、芒硝18g、炙甘草6g、桃仁9g、红花9g、当归尾12g、赤芍9g。

服1剂后大便即通利,汗出全止。继予养血活血之剂调理3日而愈。

本例外伤后自汗,按常情考虑断为营卫不和,投桂枝汤而不中,情知有误。再诊时通过询问病人,分析病情,紧紧抓住手足澉然汗水出及大便困难,断为阳明病。投药1剂即便通汗止,随后调理而愈。

目摇睑垂病在局部,着眼整体人体各部分以五脏为中心,通过经络有机地联系在一起,它们之间正气相助,病变相关。局部病变可影响整体,整体病变也可影响局部。在辨证治疗奇症时,对待局部病变,尤其应注意着眼于整体,把局部与整体统一起来,不能“只见一木不见林”,防止孤立、片面地处理局部病变。从整体出发,主要从局部与整体各方面的联系上综合分析,反复推敲,从而发现病变的癥结所在,制定合理的治疗措施,这样才能取得预期的治疗效果。如果把辨证的思路仅局限于局部病变上,忽视整体考虑,则难以达到理想的治疗目的。

郭某,女,23岁,工人。1981年3月30日初诊。

自觉两目发困,眼珠如有物牵,颤动不适,欲向眶外脱出,随之视物模糊,眼睑亦下垂,欲睁不能,左甚于右。注视某物或阅读书报数分钟后即发作,以致不能坚持工作及学习,西医检查排除“肌无力”病,遍经中西医眼科多方诊治,其间或暂有减轻时,但终未能愈,故来求治。查其脉细无力,舌质淡红,苔薄黄,形体略瘦,面有愁容,上眼睑稍松弛,似垂非垂。此为肝脾两虚矣,肝开窍于目,主藏血,目得血而能视,今肝血亏虚,目睛失濡故不能久视;血虚而生风,风走空窍,故睛珠动摇;睑为肉轮,属脾,脾气亏虚,中气下陷,故眼睑下垂,抬举无力。脉舌亦符合气血不足之诊。治宜补益中气,养血祛风。以补中益气汤加味。

处方:

黄芪24g、潞党参13g、当归身12g、柴胡8g、白术10g、炙甘草6g、升麻8g、陈皮9g、大枣5g、杭芍12g、木瓜12g、僵蚕9g、川芎9g。

二诊(4月13日):服上药11剂,前症发作次数已减,视物较前时间长,亦较清楚,眼珠动摇欲出及睑垂减轻,左目好转尤为明显,脉虽细但较前有力。药已中病,守法再进。宗前方增潞党参2g,另加附片7g,补火暖土而益脾;生地12g,以助养血之功;去陈皮,水煎服。

三诊(4月30日):服12剂后,眼睑已不下垂,目珠亦无外脱之感,视物清楚,时间持久,续用二诊方,黄芪增至30g,再加巴戟天10g、助附片之力,连服2周后,诸恙愈平,已可正常工作和学习。

本例病虽表现在目,实关肝脾,前医不能细察,故虽多次诊治,奈药不中的,故病情不应。今从整体考虑,辨为肝脾两虚,按法施方,药切病机,故收捷效。

治不拘一随证取用

中医治病,非只一途,除内治法外,尚有外治、针灸、推拿、按摩、气功等疗法。故作为一名中医,应尽其所能,除内治法外,还应尽可能多学习一些其他疗法,不要偏执一法,这样在临证时,就可以多几种治病手段,了然胸中,随病之所宜,持法施治,运用自如,处理适度。正因为奇症表现奇特,有时非内治所能为,只有掌握多种治疗途径,方能得心应手,予以恰当的治疗。

朱某,女,46岁,农民。1968年4月18日初诊。

5天前患者为其女儿举办婚礼,进餐时别人开玩笑,强喂一小块红烧肉于其口中,肉块外凉内热,咬后觉烫,心情紧张,欲吐反咽,入咽后觉肉块梗塞难下,自此滴水不能下咽,食物更不能进,随至县医院住院治疗。查血象正常,体温不高,诊断未能定,暂给注射青霉素等药及进行支持疗法。治疗4天无效,乃出院转我处求治。查其神情焦虑,语言自如而语声较低,饮食丝毫不能咽下,咽不红肿,不发热,二便尚利。患者平常体健,思想开朗,未发生过类似病情。脉细缓,舌淡红,苔薄白。因行动无力故乘车来诊。辨证属“卒噎”,缘误吞热物人咽,灼烫之后心情紧张,气机逆乱,滞塞不通,致咽下受阻。由于滴水不下,焦虑不安,忧思气结而气机愈为滞塞,故病情有增无已。此宜向患者说明病情,释其疑虑,争取主动配合治疗,治拟针灸疗法。取穴关冲以开窍闭;合谷、人迎(垂直缓缓进针,深8分,注意避开动脉血管)以宣通阳明气机。针刺用泻法,留针20分钟。同时给以支持疗法。

第一次针刺后患者即能徐徐咽下半汤匙水。次日复按前法针1次,针后又能咽下半汤匙水,但仍不能咽下食物。

4月20日三诊,人迎穴改为普鲁卡因穴位封闭。施术后1小时多,病人忽觉咽中畅快欲食,即给稀米汤顺利饮尽,自此即能进食,但觉咽部和胸中有不适感,食量较病前略差。乃予疏调气机、清咽利膈之汤剂调理收功。

处方:柴胡9g、白芍12g、橘红9g、薄荷6g、桔梗9g、诃子9g、全瓜蒌12g、甘草4.5g、枳壳9g。

水煎服6剂。次年秋随访,自上次治愈后未遗有任何不适,体健如初。

本例为食道突受热物刺激引起局部痉挛,由于患者心情紧张,加之异物持续刺激而使痉挛成为持续状态所致。此等滴水难下的卒噎重证,临床尚属少见。当此之时,纵有妙药神汤,亦难施为。非别觅治疗途径不可。故熟虑之后,釆用针灸疗法而获愈。倘医者仅谙内治,他法不通,若遇此等病人,奈之何?

摘自《古今名医临证金鉴·奇症卷》

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