益肾养肝,燮理阴阳,虚损不孕为法;化痰驱湿,通调血气,痰瘀无嗣收功

名医简介

周鸣歧(1917〜1991),原大连市第三医院主任医师。

养血柔肝调经以种子

古人论无嗣,多谓男主于肾而病在精,女主于肝而病在血。此可为纲领之论,临床论治足资取法。但临床遵循,亦不应偏执,方可机圆法活。妇人一生,经带胎产乳无不以血为本,而肝藏血,司冲任之调畅,故有“女子以肝为先天”之说。肝血充旺,冲任调畅,按期经潮,血精交媾则可孕。若经乱不调则必多不孕之证,所谓“十不孕,九病经”。《妇科切要》尤为强调“妇人无子,皆由经水不调”。所以周老常言:“养血调经实为治妇人不孕最关键的一环,种子之法,即在调经之中。”而调经的实质,即是调血,血充行畅,则是生育子嗣之道。若于脏腑推究之,肝藏血,又司血气调畅,体阴而用阳,喜柔恶刚,若调经血必先调养肝脏,而治肝必当以柔养其体,舒畅其性方可。论治当以逍遥散加生麦芽、生橘叶、香附、丹参等药。临床擅用自拟验方“调经种子汤”调治。药用:

紫石英10g、醋柴胡10g、制香附15g、炒白芍20g、酒当归15g、合欢皮10g、生麦芽20g、制首乌15g、丹参15g、山药30g、炙甘草5g。

方中紫石英入厥阴经脉,温营血而润养奇经,“肝血不足及女子血海虚寒不孕者宜之”(《本草纲目》);生麦芽最擅疏肝气,且柔润不伤肝体,又可健脾升清,《医学衷中参西录》云其“善助肝木疏泄以行肾气”,但不可炒用,否则轻扬舒展之性顿失,而惟存健脾消食之能;香附、柴胡舒畅肝气;白芍、当归、首乌养血柔肝;合欢皮、丹参调经和血,去滞生新;山药、炙甘草补气健脾,以益化源。若肝郁较甚,情志不舒,急躁易怒,经前乳胀甚者,加郁金、川楝子;肝郁化热,口苦咽干,舌红苔黄者,加焦栀子、丹皮、生地;血瘀较甚,痛经,经行色紫有块,乳胀不可触者,加蒲黄、五灵脂、牛膝、红花、川芎、元胡等味。并可于经尽后加服五子衍宗丸类药物,以调养冲任,增加受孕之机。

燮理阴阳益肾则可养胞

论治不孕,既重视柔肝养血,调理月经,又重视肾中精气的作用。认为肾藏精,主发育生殖,又为肝血先天之源,“血之源头在乎肾”(《病机沙篆》),所以月经之主司在乎肝,而月经之源头本乎肾。故论子嗣之道,肾中精气亦是根本,实非单单男子倚之为重也。《素问•上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”可见妇人生育之道当以肾气盛,天癸至,冲任通盛为先决条件。肾虚不孕,多见于先天禀赋不足而致子宫发育不全、卵巢功能低下,无排卵性不孕,多见初潮较迟,月经稀发、量少,经闭等征象,每伴形体虚羸,腰痛乏力,眩晕耳鸣,齿浮足痿,性机能低下等症状。此等发于先天虚损不孕之患,临证辨治,尤应以益肾为要。从阴阳求之,有肾中阳气不足,命门衰微,致宫寒不孕者;有肾中阴精亏虚,虚热煎灼,致精竭无嗣者;亦有阴阳并损而无子者。论治或温养益气,或滋肾填精,而根据阴阳互根互生之理,多宜阴阳双补,力求补阴不忘扶阳,补阳兼以益阴。但临床之时,每应根据阴阳之孰甚孰微,辨治有所侧重。补虚益损,“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问•至真要大论》)。可用寿胎丸、五子衍宗丸、左归丸、右归丸等加减治之。尤擅用自拟验方双补毓麟丹。药用:

紫河车15g、鹿角胶10g、淡菜25g、人参5〜15g、蛇床子10g、熟地30g、山萸肉10g、菟丝子30g、全当归15g、酒白芍15g、枸杞子15g、丹参15g、砂仁10g。

方中紫河车、鹿角胶、淡菜皆为血肉有情之品,可峻补精血,以养肾胞,久服自有返本还元之功,乃虚损不孕必不可少之药,用之若无壅腻,则可不厌其繁。人参大补先后天之气,以益肾元,蛇床子温肾养胞之阳气,以壮命火,二者皆为助阳气而生阴精之药,功效峻而性温壮,用之若无动火燥劫,则不厌其多,并根据阴精亏损程度增损剂量。此外,熟地、山萸肉、菟丝子、枸杞子、当归、白芍补肝益肾,生精养血;丹参养血和血,推陈致新;砂仁行药消食,以防滞腻。诸药合用,相得益彰,精血得以填补,肾胞得以温养,虚损不孕久服之多可获效。

对不思辨证,而将肾虚不孕概为胞宫虚寒,悉用辛热壮火、温阳暖宫之剂以求嗣者,颇有微词,指出如不详辨阴阳之偏而概如此,必致偏颇,每使火旺精伤,真阴倍受耗竭,轻者经久不育,重者终身艰嗣并反生他疾,实当慎戒之。

此外,尚有少数不孕患者,中西医久治均无效,其中不乏先天禀赋偏绝者,如《张氏医通》言,“若夫禀赋偏绝,虽日用参术峻补,终无回天之力”。此等患者,多属“五不女”范畴,尚包括极少数免疫性不孕患者,治疗时当精详辨证,依常法而不泥常规,着重调节肝脾肾、精气血,配合活血化瘀、推陈致新之药,守方久服,药用双补毓麟丹加丹参15〜30g,红花10g,桃仁10g,益母草50g等,并参考西医诊疗手段,每有可为。

利痰湿,清湿热无嗣则驱邪以求每有虚浮肥胖不孕患者,见月经后期量少,月经稀发或闭经,白带量多,绵绵不绝,倦乏身重,嗜睡头晕,舌淡苔腻,脉沉滑或濡缓。此多由久嗜肥甘厚味,脾胃呆滞,痰湿壅盛,阻遏冲任,血气难荣胞宫,故难受孕。此多为内分泌紊乱不孕。痰湿乃阴浊滞腻之邪,易成难化,驱除颇难。治之当于重剂半夏、茯苓等驱痰湿药中辨证加用温壮阳气、辛散阴邪之药,如茯苓、淫羊藿、干姜、炒白术、苍术之类,使阴浊之邪得以温化宣散。多有人谓痰湿勿补,补药能滞气而生痰,实辨治不得法,虚证有痰,但治其虚,虚者既复,血气流畅,津液通调,何痰之有?

另者,若驱痰湿,用药当以轻疏灵动为贵,多加行气之品于其中,如香附、砂仁、木香、檀香之类,脾胃得香窜而能行,痰涎因气行而不滞,故香散畅灵气药,亦为必不可少之品。而于临床运用,尤推崇叶香岩之说,“善治者治其生痰之源,则不消痰而痰自无矣”(《临证指南医案》)。

痰湿阻胞之不孕多用启宫丸或苍附导痰汤加减。擅用自拟验方驱痰种玉汤治之。药用:

半夏20g、茯苓30g、淫羊藿10〜20g、桂枝10g、砂仁10g、香附15g、苍术15g、川芎10g、干姜5g、益母草50g、薏苡仁20g、橘红10g。

方中半夏、茯苓祛痰利湿,重剂驱邪;桂枝、淫羊藿、苍术、干姜温补宣通,以化痰湿;香附、橘红、砂仁、川芎辛燥香透,以散阴邪;益母草、薏苡仁利湿驱浊。诸药配合,相辅相成而收功。若能辨证灵活增损药物,则多能获效。

或有痰湿久滞,蕴毒化热,或体内蕴湿化热,下趋胞脉,每使肾胞冲任损伤,致血气不畅,胞络闭阻,终致不孕。症见少腹隐胀坠痛,或经行不调,带下黄白浊秽量多,伴口苦胸闷,舌红,苔黄腻,脉弦滑数等。此见于输卵管炎性阻塞不孕。用自拟清带种子汤加减治之。药用:

生地榆20〜30g、银花60〜80g、鱼腥草15g、蒲公英25g、盐黄柏15g、当归15g、川芎10g、丹参15g、元胡10g、薏苡仁20g、生甘草10g。

方中生地榆“入足厥阴、少阴,手、足阳明经”(《本草经疏》),可解下焦诸般热毒,攻散荡涤污浊;银花甘寒宣透,善解一切风湿热毒,于本病重剂用之以清下焦湿热毒邪,为取良效多另煎兑入群药冲服。此二药为治下焦湿热瘀毒最喜用之品。此外,鱼腥草、蒲公英、黄柏清热利湿解毒;当归、川芎、丹参养血活血,祛瘀生新;元胡化瘀止痛;薏苡仁利湿化浊;生甘草解毒,调和诸药。若白带量多加白果仁、椿皮;若脾虚甚,腹满纳呆者,加炒白术、山药、鸡内金;若肾虚腰痛者,加川断、牛膝。若湿热渐清,带下少,腹痛失者,改用四物汤合五子衍宗丸,以调经养血,益肾求嗣。

行气血,通胞络不孕因络畅而育每有婚后多年无嗣,调治弗效者,经检査为输卵管阻塞不孕。究其病因多端,或气滞血瘀,或痰湿阻络,或湿热瘀结,皆可致胞络受损,精道不通,求嗣艰难,治之不易。经曰“结者散之”(《素问•至真要大论》),“血实宜决之”(《素问•阴阳应象大论》),故祛瘀滞、通胞络乃为正治大法。胞宫虽为足少阴所主,而胞络则为足厥阴所司,故胞络不通而致不孕者,在调气治血药中,更有针对性地选用善行厥阴经络之药,效益佳矣。而临床每擅用入厥阴通乳络之药,如王不留行、山甲片、路路通、僵蚕等,以畅胞络。临床自拟验方胞络化瘀汤。药用:

王不留行15g、山甲片10g、路路通10g、皂刺10g、僵蚕10g、当归15g、川芎5g、鸡血藤20g、丹参15g、莪术10g、橘核10g、生黄芪25g、仙茅10g。

方中王不留行、山甲片、路路通、皂刺活血滞,通胞络;僵蚕、橘核散痰结,通胞络;当归、川芎、鸡血藤、丹参养血活血,化瘀通络;莪术为血中气药,化瘀行滞;生黄芪、仙茅益气温阳,以畅血行。诸药合用,行血滞而化瘀结,走厥阴而畅胞络,服以时日,则胞络畅荣,求嗣有望。若见癥瘕(卵巢囊肿、子宫肌瘤)血瘀重证者,可酌加化瘀软坚之水蛭、蟅虫、昆布、海藻;若气虚较甚,见倦乏腹满、纳呆便溏等症,加党参、炒白术、山药;若阴虚较甚,见口燥咽干,五心烦热…心悸失眠者,去仙茅,加白芍、知母、麦冬等药。散瘀结、通胞络之药多攻散行窜,且多宜久服以求功,故旧刻刻以顾护正气为要,灵活加用益气护正之品,使之祛邪不伤王,即“若欲通之,必先充之”之法。

例1王某,女,36岁,工人。1988年5月6日初诊。

患者已婚8年,至今未孕。16岁月经初潮,经行后期,其间隔每次最少2个月,经来量少色淡,伴神疲乏力,腰膝酸软,夜尿频,下肢浮舌质淡嫩,边有齿痕,脉沉缓细无力,两尺尤甚。经多处西医妇科门诊检査,宫体小,测基础体温为单相型。诊断:子宫发育不良性不孕症;黄体功能不健全。经用胎盘组织液、女性激素等多种西药及中药汤剂治疗,效果不显。既往于9岁患再生障碍性贫血等病,经治疗病情好转。家族史:父母近亲配偶,兄妹均因智能低下患病早夭。证属先天亏损,肾中精气不足,冲任胞脉失养。治宜温肾益气,填精养血,调补冲任。方药用双补毓麟丹加减:

紫河车粉10g、鹿角胶15g、龟板胶10g、红人参10g、蛇床子10g、淫羊藿10g、全当归15g、熟地25g、酒白芍15g、茯苓20g、砂仁5g。

二诊(7月6日):诸症均见好转,继以前方加菟丝子20g,巴戟天15g,山药20g,增益补肾健脾、调养先后天之力。

三诊(9月6日):患者体力大增,诸症皆愈,经检査已早孕。足月顺产一男婴,母子均健。

例2赵某,女,30岁,干部。1986年11月2日初诊。

患者已婚3年未孕。经多次B超检査提示:子宫右后见肿物不规则,壁毛糖,可见59mmX49mmX40mm肿块。妇检:外阴阴道正常,已婚未产型,少许分泌物,宫颈光,子宫后位,可触及一包块,与子宫关系密切,大小如鸡卵黄。诊断:子宫内膜异位症;右后囊性肿物;原发性不孕症。曾用己酸孕酮等西药治疗3个月,未见好转,妇科建议手术治疗,患者拒绝,前来就诊。该患者于15岁月经初潮即有痛经史,经来色黑有血块,近几年痛经逐步加重,经前乳房胀痛,烦躁易怒,带下量多,色黄有味,舌黯淡隐青,苔薄白,脉沉弦略涩。证属肝郁血气失和,痰瘀互结化热,胞宫脉络闭阻,发为经痛不孕之症。治宜疏肝理气,活血化瘀,软坚散结,兼清湿热。方药用胞络化瘀汤加减:

山甲片10g、王不留行15g、路路通10g、僵蚕10g、当归15g、丹参10g、鸡血藤20g、皂刺10g、橘核10g、莪术10g、牛膝15g、炒黄柏15g、车前子10g、水經5g。

二诊:前方服2个月余,痛经减轻,经色转红,量中等,已无明显血块,余症亦见好转,唯觉乏力腹满,前方去车前子,加昆布10g,生黄芪30g,山药20g,以增软坚益气之功。

三诊:继服前方40剂余,患者临床诸症悉除。1987年1月28日B超复査提示:肿物已明显缩小,可见28mmX24mmX20mm肿块。嘱患者服人参归脾丸以调补气血,配服五子衍宗丸以增加受孕之机。

四诊:1987年2月20日经逾15天而未至,检查为早孕。

同年12月追访,足月分娩一女婴。

(周惠君、周升平 整理)

摘自《古今名医临证金鉴·妇科卷》

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